Kırıklar Hakkında Genel Bilgi

Konu: Kırıklar Hakkında Genel Bilgi Paz Eyl. 27, 2009 7:31 pm

Kırık Tanımı

Dıştan veya içten etki eden kuvvetlerle kemik dokusunda oluşan
ayrılmaya veya bu sebeplerle kemiğin anatomik bütünlüğünün ve
devamlılığının bozulmasına “ Kırık”
denir. Kemikteki kırılma etki eden kuvvetlerin derecesine ve kemiğin
şoku abzorbe edebilme yeteneğine göre ufak bir çatlaktan (Fissür), bir
veya bir çok kemiğin kırılmasına ; hatta komşu eklemlerde çıkık eşlik
etmesine (Kırıklı-çıkık) kadar değişiklik gösterebilir. Kırığı
oluşturan kuvvet sadece kemiği kırmayıp , beraberinde kemiğin
etrafındaki deri, kaslar , tendonlar , ligamentler, damarlar, sinirler
ve komşuluğundaki organları da yaralayabilir.
Kırığı oluşturan sebepler ile kırık lokalizasyonları yaşlara göre
farklılıklar gösterir. Yeni doğan döneminde doğum travmaları,
çocuklarda düşme, dövülme ve trafik kazaları, gençlerde spor ve trafik
kazaları, orta yaşlarda trafik ve iş kazaları ve ileri yaşlarda
düşmeler ve tümöral olaylar kırık yapan başlıca nedenlerdir. Yeni
doğanlarda doğum travmasına bağlı olarak en çok klavikula, femur cismi
, humerus kırılır. Çocuklarda humerus suprakondiler kırıkları başta
olmak üzere dirsek çevresi ve önkol kemikleri ile femur cismi en çok
kırılır. Genç ve orta yaşlarda tibia, femur ve radius distali en çok
kırılan bölgelerdendir. İleri yaşlarda femur boynu, trokanterik bölge,
humerus proksimali ve radius distali en çok kırık görülen
bölgelerdendir.
Kırık tipleri ve sınıflandırma

1) Kemik doku sağlamlığına göre:

Normal kemikte (Travmatik) kırık
Hastalıklı kemikte (Patolojik) kırık
Stress (Yorgunluk) kırığı

2) Kırık hattının, kemiği çevreleyen deri yada mukoza yoluyla, dış ortamla ilişkide olup, olmamasına göre:

Kapalı kırıklar
Açık kırıklar

3) Kırık oluşturan kuvvete göre:

Direkt mekanizma ile olan kırıklar
İndirekt mekanizma ile olan kırıklar
Direkt ve indirekt mekanizma kombinasyonu ile olan kırıklar

4) Kırık sayısına göre:

Tek kırık hattı
Multiple kırık hattı

5) Kırığın derecesine ve kırık hattına göre:
a) Ayrılmış (deplase) kırıklar

Transvers kırık
Oblik kırık
Spiral kırık
Kopma kırığı
Parçalı kırık

b) Ayrılmamış (non-deplase) kırıklar

Çatlak (fissür, linear kırık)
Yaş ağaç (green stick) kırığı
Torus kırığı
Çökme kırıkları
Kompresyon (sıkışma) kırıkları
Dişlenmiş (impakte) kırıklar
Epifizin ayrılmamış kırıkları

6) Kırığın kemikteki anatomik lokalizasyonuna göre:

Proksimal bölge kırıkları (Proksimal epifizer ve aaaafizer bölge ; trokanterik, femur boynu, tibia kondil, kollum şirurjikum vb)
Cisim (shaft) kırıkları (Diafiz bölgesi ; 1/3 üst, 1/3 orta, 1/3 alt bölge olarak ifade edilir)
Distal bölge kırıkları (Distal epifizer ve aaaafizer bölge ; suprakondiler, malleoler, pilon, Colles vb)
Epifiz bölgesi kırıkları (Çocuklarda fizisler kapanmadan önceki dönemde fizis hattını etkileyen epifiz ve aaaafiz kırıkları anlaşılır)
Kırıklı - çıkıklar (Kırıkla birlikte kırığın olduğu kemiğin katıldığı eklemde de çıkık olması)

7) Kırılan kemiğin histolojik yapısına göre:

Spongiöz bölge kırıkları
Kortikal bölge kırıkları

AO sınıflaması:
AO Grubunun yapmış
olduğu sınıflama ile uzun kemikler önce numaralandırılır. Buna göre
humerus 1 , önkol 2 , femur 3, tibia 4 numara ile kodlandırılır (Şekil.1).

Kemik kırıkları kendi içinde de proksimal bölge kırıkları 1, cisim
kırıkları 2, distal bölge kırıkları 3 numara ile kodlandırılır. Her
bölgedeki kırık A-B-C olarak kategorize edilir. Bu gruplar kendi
arasında da A1-A2-A3 ; B1-B2-B3 ; C1-C2-C3 olarak alt gruplara ayrılır (Şekil.2) .

Ayrıca her alt grup tekrar 1-2-3 eklenerek en alt gruplara ayrılır.Buna göre örneğin cisim kırıkları şöyle tarif edilir:

A : Basit kırıklardır.
1. Spiral (1-2-3)
2. Oblik (1-2-3)
3. Transvers (1-2-3)

B : Kamalı kırıklardır.
1. Spiral kamalı (1-2-3)
2. Bükülmeli kamalı (1-2-3)
3. Parçalı kamalı (1-2-3)

C : Kompleks kırıklardır.
1. Spiral (1-2-3)
2. Segmentli (1-2-3)
3. Çok parçalı, irregüler (1-2-3)

Bu sınıflamaya göre femur distal bölge (3.3) kırıkları ise şu şekilde sınıflandırılır (Şekil.3):

A : Ekstra-artiküler kırıklardır.
1. Basit ekstra artiküler (1-2-3)
2. aaaafizeal kamalı ekstra artiküler (1-2-3)
3. aaaafizeal kompleks ekstra artiküler (1-2-3)

B : Parsiyel artiküler kırıklardır.
1. Lateral kondil kırığı , sagittal (1-2-3)
2. Medial kondil kırığı , sagittal (1-2-3)
3. Kondil kırığı, frontal (1-2-3)

C : Komplet artiküler kırıklardır.
1. Her iki kondil ve aaaafizde basit kırık (1-2-3)
2. Her iki kondilde basit, aaaafizde çok parçalı kırık (1-2-3)
3. Eklem içi ve aaaafizde çok parçalı kırık (1-2-3)

AO sınıflaması tüm kırıkların kapsamlı bir şekilde dökümante edildiği faydalı bir sınıflamadır.
Kırıkları oluşturan sebepler ve kırık oluş mekanizması

Travmatik yolla
oluşan kırıklarda görülen başlıca sebepler : Trafik kazaları (araç içi
veya araç dışı) , düşme , çarpma, yüksekten düşme, ev içi kazalar ve
düşmeler, iş kazaları, spor kazaları ve yaralanmaları , göçük altında
kalma (deprem , maden kazaları vb) , üzerine bir şey düşmesi, ateşli
silah yaralanması , kesici delici alet yaralanması, darpa maruz kalma
ve dövülme ve yenidoğanlarda görülen doğum travmalarıdır. Patolojik
kırıklarda kemikte bir hastalık mevcuttur ve kırık çoğu zaman basit
travmalarla veya bazen travma olmaksızın kendiliğinden meydana gelir.
Altta yatan hastalık benign tümör, primer veya sekonder malign tümör ,
osteoporoz, osteomalazi, enfeksiyon vb olabilir. Stress
Normal anatomi ve fizyolojiye sahip bir kemikte dıştan etki eden
kuvvetler ve vücut ağırlığının taşınması ile kas ve ligamentlerin
çekmesi gibi vücudun içinden etki eden kuvvetlerin şiddeti, doğrultusu,
hızı ve etkileme süresine göre kırıklar meydana gelir
kırıklarında ise sürekli tekrarlayan zorlamalar ve yorgunluk sonucunda
bariz bir travma olmadan fissür yada tam kırık gelişebilir. Örneğin
eğitimi yeterli olmayan askerlerde uzun yürüyüşler sonucunda aaaatars
yorgunluk kırıkları görülebilir.(Şekil.4).

Kırıkların iyileşmesi (Kaynaması)
Vücuttaki bazı kırıkların kaynama süreleri ve görülme sıklıkları Şekil.5 de şematize edilmiştir.

Kırık iyileşmesi kırık olduğu andan itibaren başlar ve 3 aşamadan oluşur:

İnflamatuvar dönem
Tamir dönemi
Remodelizasyon dönemi

Bu üç dönem biri bitmeden diğeri başlayarak devam eder ve en uzun süreni remodelizasyon dönemidir (Şekil.6).

İnflamatuvar dönemde
kırık uçlar arasında hematom oluşur ve hematom periost tarafından veya
periost yırtılmışsa sağlam yumuşak dokular tarafından çepeçevre kolluk
şeklinde sarılır. Bu dönem ilk 3-4 günlük süreyi kapsar. Oluşan bu
hematom kırık iyileşmesi açısından son derece önemlidir ve kırık
hematomunun boşalması bazı sorunlara neden olabilir. Kırık hematomu
intramembranöz sağladığı gerginlikle kırık uçlarını birarada tutma
görevini de kısmen üstlenir. Kırık uçlarda 1-5 mm arasında nekroz
gelişir. Nekrotik kemik uçlarından ve kırık hematomunda bulunan ölü
hücrelerden salınan inflamatuvar mediatörler kapiller membran
permeabilitesini artırarak inflamatuvar hücrelerin kırık bölgesine
gelmesine yol açarlar (polimorf çekirdekli lökositler , makrofaj ve
lenfositler).
İnflamatuvar hücreler nekrotik dokuları rezorbe ederken fibroblastlar bölgeye gelerek Tamir dönemini başlatırlar.
Tamir döneminde ilk 48 saat içinde periost, endeost ve kırığa yakın
yerlerdeki havers kanallarının tabakalarından hücre proliferasyonu
başlar ; kırık hattı boyunca rezorbsiyon devam eder. Hücre
proliferasyonu sonucu kırık uçlardaki boşluklar hücrelerle dolar. Kırık
hattına dolan hücreler kemiğin hücresel devamlılığının onarımına yardım
eder. Proliferasyonla birlikte kondroblastlar ve osteoblastlar
gelişerek kıkırdak ve kemik doku oluşur. Osteoblastlar osteosite
dönüşerek (intramembranöz) veya enkondral kemikleşmeyle kemik
devamlılık sağlanır. Nekrotik kemik rezorbe olur ve yerini yeni kemik
dokusu alır.
Tamir döneminde özetleyecek olursak (Şekil.7)
hematom içine yayılan makrofajlar ve osteoklastlar ölü kemiğin ortadan
kaldırılmasını sağlar ve osteoblastlar kemik oluşumunu sağlar.

2-6 hafta arasında kırık uçlar arasında ve çevresinde sert osteoid doku
gelişir. Kallus oluşumu hem subperiosteal hem de endeosteal gelişim
gösterir. 6-12 haftada kemikleşme olur, fragmanlar arasında sert bir köprü
oluşur ve mekanik zorlamalara oldukça dayanıklıdır. 12-26 haftada
kallus dokusu olgunlaşır. 6-12 ayda fragmanlar arası kortikal kaynama
tamamlanır.
Bu şekilde kallus formasyonu ile kemikleşmeye indirekt veya sekonder
kırık iyileşmesi denilir. İnternal fiksasyonla tam anatomik redüksiyon
yapılan kırıklarda veya fissür gibi ayrılmamış kırıklarda kallus
formasyonu gelişmeksizin doğrudan kortikal uçların birbirine kaynaması
ile iyileşme sağlanır ve buna direkt veya primer kemik iyileşmesi
denilir.
Bundan sonra 1-2 sene içerisinde yeniden şekillenme Remodelizasyon olur,
kırık çevresi fazla kemik dokusu rezorbe olur, medüller kanallar açılır
ve normal kemik yapısı kazanılır. Remodelizasyon Wolff kanunlarına göre
olur. Normalin dışında bir konveksite ve konkavite kalmışsa konveks
tarafta gerilme ve kemik rezorbsiyonu, konkav tarafta sıkışma ve yeni
kemik yapımı meydana gelir. Burada oluşan elektriksel aktiviteye göre
rezorbsiyonun ve kemik yapımının meydana geldiği bulunmuştur.
Remodelizasyon tamir döneminin sonlarına doğru başlayıp , kırık
kaynadıktan sonra yıllarca devam edebilir. Remodelizasyonla çocuk
kırıklarında 15-20○ ye kadar açılanmalar düzelebilir. Fakat rotasyon
düzelmez. Ayrıca erişkinlerde açılanmalar daha zor düzelir; fakat
sonuçta iş görür bir kemik haline tekrar gelir. Ekleme yakın
kırıklarda, eklemin yaptığı major hareketleri istikametine aykırı
kırıklarda düzelme daha zordur.
Kırık iyileşmesini olumsuz etkileyen faktörler:
Yüksek enerjili travmalar ve geniş yumuşak doku hasarı bulunması, kırık
uçların birbirinden ayrılması, araya yumuşak dokuların girmesi
(interpozisyon), besleyici damarların hasar görmesi, cerrrahi
redüksiyon yapılmışsa aşırı disaaaaiyon ve yumuşak doku hasarı
yapılması, kırığın transvers , parçalı veya segmenter olması (spiral ve
oblik kırıklar daha çabuk kaynar) , açık kırık olması (hematomun
boşalması, kontaminasyon ve enfeksiyon olasılığı ve aşırı yumuşak doku
hasarı nedeniyle), redüksiyonun başarısızlığı, iyi stabilizasyon
yapılmaması, yeterli süre immobilizasyon yapılmaması, kırık yerinde
enfeksiyon olması, hastanın ileri yaşta olması, eklem içi kırık olması
(sinovyal sıvının kırık iyileşmesini bozucu etkisi nedeniyle), kemikte
önceden var olan patolojik bir durum olması, spongioza ihtiva etmeyen
veya kortikal kemik içeriği yüksek kırık olması, beslenme ve sağlıklı
aaaabolizmayı etkileyen her türlü sistemik hastalık (diabet,
maligniteler, sistemik enfeksiyonlar, anemiler vb), kemoterapi,
radyoterapi, sigara bağımlılığı (nikotin) ve kortikosteroidler kırık
iyileşmesini olumsuz etkiler.
Kırık iyileşmesini olumlu etkileyen faktörler: Olumsuz
etkileyen faktörlerin tam tersi durumların olumlu etkilemesinin
yanısıra; elektrik akımları, manyetik alan, ultrason, hiperbarik
oksijen uygulamaları, düşük kuvvette lazer uygulaması, anabolik
steroidler, D vitamini, kalsitonin, parathormon, prostoglandinler, BMP
(Bone morphogenetic protein), büyüme hormonu , büyüme faktörleri , kafa
travması , ameliyatla uygulanan kemik grefti ve demineralize kemik
matriksi, gen tedavisi olumlu etkileyen faktörlerdir.
Kırık belirti ve bulguları
Kırıkları doğru teşhis edebilmek için, yaralının hızlı, dikkatli ve
sistematik olarak anamnezini almak, soruşturma yapmak , belirti ve
bulguları ortaya koymak bunun için de sistemik ve lokal fizik
muayenesini yapmak ve radyolojik bulgu ve belirtileri değerlendirmek
gerekir.
Anamnez: Bilinci yerinde olanların kendisinden veya bilinci yerinde olmayanların çevresindekilerden bazı sorulara cevap aranmalıdır:

Ne şikayeti var? (Ağrı, hareket kısıtlılığı, şişlik, morarma vb)
Ne oldu? (Düşme, yüksekten düşme, kaza vb)
Nasıl oldu ? (Nereden düştü?, ne kazası?, nasıl yaralandı? , neyle yaralandı?)
Ne zaman olduğu? (Yaralanmadan sonra geçen zaman!)
Nerede oldu ? (Yolda, evde, işte vb)
Ne yapıldı?(Bilinçsizce yapılmış bir müdahale var mı?)

Kırıkla
beraber etrafındaki kas ve tendonlarla, onu örten fasya ve cilt de
yaralandığı için belirtilerin bir bölümü kırığa spesifik olmayıp, bu
belirtiler aynı tür travmaların kırık oluşturmaksızın meydana
getirdikleri yumuşak doku lezyonlarında da görülürler. Kırık olduğu
zaman ise bazı belirti ve bulgular sadece kırığa özgüdür. Bu sebeplerle
kırıklarda görülebilecek tüm belirtiler: Travmaya ait genel belirtiler ve kırığa özgü belirti ve bulgular diye iki aşamada değerlendirilir.
Travmaya ait genel belirti ve bulgular:
1.Ağrı ve duyarlılık: Ağrı
bütün travmalarda olur ; fakat kırıklarda daha çok olur. Spontan ağrı
(hastanın travma bölgesinde var olduğunu ifade ettiği ağrı), direkt
ağrı (travma bölgesine basınç uygulandığında ortaya çıkan veya artan
ağrı) veya indirekt ağrı (uzaktan zorlama uygulandığında travma
bölgesinde ortaya çıkan veya artan ağrı) müsbet olabilir. Spontan,
direkt ve indirekt ağrının aynı lokalizasyonda saptanması kırık lehine
bir bulgudur.
2.Hematom : Kırığı oluşturan darbenin
damarları yaralaması veya kırık uçların damarları yaralaması ve
kırıktan kaynaklanan hematom nedeniyle görülür. Hematom hızla artarsa
ve büyürse büyük damar yaralanmaları akla gelmelidir.
3.Ekimoz :
Doku arasına ve cilt altına yayılan kanın verdiği morumsu görünümdür.
Erkenden travma bölgesinde görülmesi büyük kanama ve kırık habercisi
olabilir. Rengi zaman geçtikçe fıstıki yeşil ve sarıya dönüşür. Tam
kaybolması 3 haftayı bulur. Ekimoz yer çekiminin etkisiyle yer
değiştirir. Humerus ve dirsek iç kısmında görülmesi humerus üst uç,
uyluk arkasında görülmesi femur üst uç kırıklarını akla getirir.
4.Fonksiyon bozukluğu : Hareket
sistemi elemanları yaralandığı zaman ağrıya engel olmak için
hareketlerin sınırlandırıldığı saptanır. Kırıkta ise aynı zamanda
kaldıraç kolu bozulduğu için hareketler yapılamaz.
Kırığa özgü belirti ve bulgular:
1. Hastanın duruşu:
Hastanın duruşu bazı kırıklar için tipiktir. Örneğin yaşlı bir hastada
düşme sonucu alt ekstremitelerde bir tarafta eğer adduksiyon, dış
rotasyon ve kısalık görülüyorsa, kollum femoris kırığı veya trokanterik
kırık akla gelmelidir (Şekil. .

2. Deformite: Kırık
uçlarının yer değiştirmesi ile olur. Kırık uçlarının birbirinden
ayrılmasına deplasman, uçlar birbirlerinin üzerine binmişse overriding,
fragmanlar birbirinden uzaklaşmışsa distraksiyon, öne arkaya veya yan
düzeyde açılanmasına angulasyon , kırık uçlarının kendi ekseni
etrafında dönmesine ise rotasyon denir.
3. Krepitasyon: Kırık
uçlarının birbirine sürtünmesi sonucu palpasyonda hissedilen bir
kıtırtı hissidir. Tesadüfen tespit edildiğinde kesin kırık olduğunu
gösterir. Ancak olup, olmadığını araştırmak nörovasküler yaralanmalara
yol açabileceğinden yapılmamalıdır.
4. Anormal hareket: Bir
kemikte anatomi ve fizyolojiye aykırı olarak gözlenen harekettir. Çok
değerli ve kırık olduğunu gösteren bir bulgudur. Ancak krepitasyonda
olduğu gibi aynı gerekçelerle olup olmadığını aramak tıbbi bir hatadır.
5. Palpasyon belirtileri ve kısalık : Kırık
şüphesi bulunan bir kemik palpasyonla çok dikkatli incelenmelidir.
Kemikler cilde en yakın kısımlarından palpe edilirler. Patella ve
olekranon kırıklarında kırık uçlar arasında aralık hissedilebilir.
Komşu eklemler de dikkatlice muayene edilir. Kemikte kısalık olup,
olmadığına bakılır ve sağlam tarafla ölçüm sonuçları karşılaştırılır.
Kırıktan şüphe edilen ekstremitedeki tüm periferik sinirler ve
arterlerin de yaralanıp, yaralanmadığına bakılmalıdır.
6. Radyolojik inceleme: Konvansiyonel
radyolojinin önemi ve tanı koymada değeri çok fazladır. Kırık derecesi
,sayısı, uçların durumu, kırığın yeri, çıkık ve yabancı cisim bulunuşu
, kırığa uygulanan redüksiyon ve stabilizasyonun başarısı ve takipte
kaynayıp, kaynamadığı ancak iyi bir radyolojik inceleme ile
anlaşılabilir. Kural olarak: Kırığı düşünülen kemiğin proksimal ve distal eklemlerinin de aynı film dahilinde görülmesi gerekir. Örneğin, ulna cisim kırığında radius başının da çıkık olup olmadığı incelenmelidir (Monteggia kırığı) . Çocuklarda ve gerekirse erişkinlerde de karşılaştırma amacıyla radyolojik inceleme simetrik yapılmalıdır.
Yani aynı kemiğin sağlam olanının da radyolojik incelemesi ve
karşılaştırma yapılmalıdır. Her kemiğin standart olarak en az (2 yönlü)
ön-arka ve yan gerekirse oblik ve özel pozisyonda çekilmiş radyografileri istenmelidir. Çekilecek
olan radyogramları isterken önce anatomik lokalizasyon ve sonra
pozisyon belirtilir. Humerus ön-arka ve yan radyografi, Lumbar
vertebralar 2 yönlü radyografi , Önkol (dirsek ve el bileği dahil) 2
yönlü radyografi vb gibi. Radyogramlarda ilk önce istenilen
pozisyon ve lokalizasyonda çekilip, çekilmediği; değerlendirme yapmak
için yeterli kalitede olup, olmadığına bakılmalıdır. Bu
şartları taşımıyorsa tekrarı istenmelidir. Değerlendirmeye alınan bir
radyogramda dikkati çeken bir kırık hemen görülse de , öncelikle bunun
dışında normal görülen kemik ve eklemler dikkatle taranmalı; eşlik eden
bir hastalık olup, olmadığına bakılmalı; bundan sonra kırık bölge
ayrıntılı olarak incelenmelidir. Göze çarpan bir kırık yoksa fizik muayenede direkt ve indirekt ağrının olduğu bölge çok kapsamlı olarak tetkik edilmelidir.
Herşeye rağmen kırık saptanamayan ancak klinik olarak kırık olabileceği
düşünülen vakalarda atelle tespit ve 10 gün sonra tekrar radyolojik
inceleme önerilir. Eklem içi kırıklarda (asetabulum, glenoid, tibia
kondil, vb), pelvis kırıklarında, vertebra kırıklarında, patolojik
kırıklarda ve şüpheli durumlarda istenilecek Bilgisayarlı tomografi tetkiki daha ayrıntılı ve kesin bir inceleme olanağı sunar. Manyetik rezonans görüntüleme tekniği
de çok değerlidir. Eklem içi kırıklar ve eklem içi patolojilerde ,
nörolojik defisit bulunan vertebra kırıklarında, patolojik kırıklarda
ve yine şüpheli durumlarda çok yararlı bilgiler verir.
Kırıklarda tedavi ilkeleri

İlk yardım

İlk yapılacak şey hastayı çok hızlı bir şekilde değerlendirmek olmalı
ve komplike şekilde yaralanmış bir hastaysa, öncelik hastayı yaşatmak
için gerekenlerin yapılmasıdır. Genel vücut travması geçirmiş bir
hastada bunun için ABCD kuralına uygun bir şekilde davranılır. A
(Airway) İlk iş olarak hastanın solunum yolu kontrol edilir. Herhangi
bir engel varsa (Kan, takma dişler, sekresyon, vb) çıkarılır veya dil
arkaya kaymışsa bu durum çene yukarıya ve baş hafifçe arkaya
getirilerek düzeltilir . Gerekirse airway yada endotrakeal tüp
takılarak solunum yolunun kapanması engellenir. B (Breathing) Hastanın
solunumu kontrol edilir. Solunum yetersizse nedeni hızlı bir şekilde
aranır ve buna yönelik acil müdaheleler yapılır ; gerekirse maske ile
oksijen takviyesi yapılır . Solunum yoksa endotrakeal tüpten derhal
solunum takviyesine başlanır veya ventilatöre bağlanır. C (Circulation)
Kardiyovasküler sistem süratle kontrol edilir ve desteklenir. Kanama
varsa bastırararak veya bandaj uygulayarak durdurulur. Kardiyak arrest
varsa kalp masajına başlanır. D (Disability) Hastanın mevcut yaralanma
ve sistemlerin bundan etkilenme derecesi araştırılır. Hızla sistemik
bir nörolojik muayenesi yapılır. Hastanın bilinci kapalıysa
pupillaların ışık refleksi , ağrılı uyarana cevabı , motor aktivite
gibi parametrelere bakılır. Açılmış olan damar yollarından kan ve diğer
sıvılar verilerek volum kayıpları karşılanır ve şokla mücadele edilir.
Hastada aldığı-çıkardığı takibine başlanır ve hasta aaaa monitorize
edilir.

Geçici tespit

Kaza
yerinde veya hasta ilk görüldüğünde mevcut olan imkanlarla uygulanır.
Servikal vertebra travması varsa boyun iki yanına ince yastık veya kum
torbaları ile desteklenir veya daha iyisi servikal boyunluk varsa bu
dikkatlice takılır. Hasta sert bir zemine yatırılır. Torakolumbar
travma varsa lumbar lordoz ince yastıklarla desteklenir ve gövdenin
dönmesine engel olunacak şekilde tespit edilir (Şekil.9) .

Üst
ekstremitede kırıklarda ve çıkıklarda üçgen bandaj, omuz slingi geçici
tespit sağlayabilir. Kırıklar sert mukavva gibi cisimlerle de
tutturularak sarılabilir. Hiçbir şey bulunamıyorsa kol gövdeye
yaklaştırılarak sargı bezi ile en rahat pozisyonda sabitlenebilir. Alt
ekstremitede kırık olan kemik yine geçici atellerle muhafaza
edilebilir. Uygun bir şey bulunamadığında ise kırık bacağı sağlam
bacağa sargı ile tutturmak geçici bir çözümdür (Şekil.10).

Transportasyon

İlk değerlendirmesi ve acil müdahele ile gerekli tedavi ve tespitin
yapıldığı hastalar kesin tedavisinin yapılabilmesi için tam teşekküllü
sağlık kurumlarına uygun ve seri bir şekilde gönderilmelidir. Birden
çok yaralının varlığında bunlardan derhal, kısa sure içinde ve uygun
zamanda müdahale edilecek olanlar ayırt edilmelidir. Taşıma hastaya
zarar vermeden yapılmalıdır. Yeterli kişi, araç ve gereç olmadan
başlanmamalıdır (Yangın, patlama tehlikesi vb acil durumlar hariç).
Hasta sedyeye alınarak ve ambulansla ilgili sağlık kuruluşuna giderken
acil tedavisine devam edilir ve telefonla hastanın durumu hakkında
bilgi verilerek gereken hazırlıkların yapılması sağlanır.

Alçı-atel-sargı-bandaj uygulamaları

Bazı kırıkların kaynamasına kadar ki tedavisi bu şekilde yapılırken ,
bazılarının da cerrahi tedavi uygulanıncaya kadar ki dönemde geçici
olarak tespiti ve tedavisi bu şekilde yapılır. Kaymamış , pozisyonu
bozulmamış kırıklar doğrudan alçıya alınabilirler. Kaymış ve redüksiyon
gerektiren kırıklar önce kapalı redüksiyon manevrası ile yerine
getirilirler ve sonra alçı uygulanır. Alçı bu şekilde kırığı uygun
pozisyonda ve hareketsiz tutarak kırık kaynayıncaya kadar iyileşmeyi
sağlar. Kapalı redüksiyon başarısız olursa , veya cerrahi tedavi
gerektiren bir kırık olduğu zaman yine geçici tespit sağlamak için alçı
uygulanabilir.

Alçı
iyi bir tespit aracıdır. İlk defa 1852 yılında Mathijsen tarafından
kullanılmıştır. Kimyasal olarak (CaSO4)2H2O yapısında olan alçı tozunun
gözenekli sargı bezine yapıştırılması ile elde edilir ve kuru olarak
7.5-10-15 cmlik rulo yapılmış şekilde bulunur. Alçı rulo suya maruz
kaldığında (CaSO4)2H2O yani Anhidröz Kalsiyum Sülfat , 2(CaSo4 x 2H2O)
yani Hidrate Kalsiyum Sülfat a dönüşür ; toz halindeki alçı solid
kristal haline dönüşürken ısı açığa çıkar. Alçı rulolar bu kimyasal
işlem tamamlanmadan yaralı veya kırık kemik olan ekstremiteye sarılır.
Alçı sargı doğrudan cilt üzerine sarılamaz veya cilde temas edemez.
Bunun için alçı sarılmadan önce ekstremitenin alçıya alınacak bölümü
alçı pamuğu sargısıyla dairesel olarak sarılır, öellikle kemik
çıkıntılara gerekirse pamuk takviyesi yapılır ve alçı bu pamuk sargı
üzerine sarılır. Sarma işlemi sona erince bir miktar ısınma ile alçı
sertleşmeye ve daha sonra kurumaya başlar. Alçı kurudukça kuvvetlenir.
Bu şekilde ekstremitenin çevresini tamamen kateden alçılara sirküler alçı denilir (Şekil.11) .

Ekstremitenin çevresini tam katetmeyen ve genellikle çevrenin yarısını
katedecek tarzda alçı plakalar da yapılabilir. Bu tür alçılara oluklu alçı yada alçı atel
denilmektedir. Bunlar ya sirküler alçı yapıldıktan sonra yanlardan
boylu boyunca kesilerek bir yarı kısmın çıkarılıp, kalan kısmın
ekstremiteye sargı beziyle sarılmasıyla elde edilirler. Veya çoğunlukla
pamuk sargı sarılmış ekstremite üzerine, 8-12 kat gidip gelinerek
açılmış alçı sargının plaka şeklinde su kovasına batırılıp, fazla suyu
alındıktan sonra, ekstremitenin yarı çevresini kapsayacak şekilde ve
yine sertleşmeden , sargı bezleriyle bandajlanması sonucu uygulanırlar.
Alçı sargının ısınma ve sertleşme süresi alçının cinsine göre 2-4 ile
5-6 dakikalar arasında değişmektedir.

Kural olarak; 1-sirküler alçı hiçbir zaman çok sıkı sarılmamalı, 2-alçı
sargı ekstremitenin etrafında kendi ağırlığıyla döndürülmeli, 3-sarma
işlemine her zaman periferden başlayarak proksimale doğru
ilerlenilmeli, 4-eklem yerleri 8 şeklinde geçilmeli, 5-her sarılan alçı
az önce sarılan katın ½ si ile ⅔ ünü örtecek şekilde ilerlenilmeli,
6-yeterli sağlamlık için 8-12 kat sarılmalı , 7-en proksimale ulaşınca
tekrar perifere ve distale doğru gidilip-gelinmeli, 8-bir alçı sargı
sarılıp-diğeri sarılmaya başlanmadan önce ekstremitenin kıvrımlarına
modelize edilerek güzel sarması ve oturması sağlanmalıdır.

Sentetik alçılar
sirküler alçı yapmak amacıyla kullanılabilir. Ancak normal alçıya
oranla uygulaması daha çok tecrübe ister ve normal alçı kadar iyi şekil
verilemez. Tek avantajı sertleştikten sonra sudan etkilenmemesidir.

Alçı atel
yapılırken de ıslatılmış alçı plaka uygun tarafa konulup, sargı bezi
aynı şekilde yukarıdaki kurallara uygun olarak sarılır. Sirküler alçı
ve alçı ateller genellikle kırık kemiğin proksimal ve distal eklemini
içerecek şekilde uygulanırlar. Bu alçılar uygulanma yerine, seviyesine
ve uygulama biçimine göre isimlendirilirler: Örneğin dirsek altı
sirküler alçı (MP eklemlerden dirseğe kadar) , dirsek üstü atel (El MP
eklemlerden başlayıp, humerus orta kısımlarına kadar), diz üstü
sirküler alçı (MP eklemlerden femur ortalarına kadar), pelvipedal
sirküler alçı (Bir taraf MP eklemlerden tüm alt ekstremiteyi ve
uzantısı olarak pelvisi saran sirküler alçı),

Bir diğer önemli kural sirküler alçı ve atellerde katedilen eklemlerin
pozisyonudur. Genellikle burada tercih edilen pozisyon öncelikle
kırığın kaymasına engel olmakla beraber , seçilecek pozisyon ilgili
eklemin istirahat pozisyonu veya uzun süre tespitten sonra
fonksiyonları ileri derecede bozmayacak ve eklem sertliği gelişse bile
kolayca düzelebilecek pozisyonlardır. Bunun için genellikle el
bileğinde nötral veya dorsal fleksiyon (bazen palmar fleksiyon),
dirsekte 90o fleksiyon , ayak bileğinde 90o nötral pozisyon, dizde ve
kalçada semifleksiyon tercih edilir. Bundan dolayı alçı veya atel
sarılırken eklemler yardımcılar tarafından istenilen pozisyonda tutulur
ve alçı sertleşinceye kadar bu pozisyonlar muhafaza edilir. Ayrıca alçı
yapıldıktan sonra konjesyon, ödem ve dolaşım bozukluğu tehlikesi
nedeniyle, ekstremite aşağıya sarkıtılmaz ve emin olununcaya kadar
bazen birkaç gün kalp seviyesinin hizasında veya yukarısında tutulur.
Şüphede kalındığında sık aralıklarla dolaşım takibi ve hastanın klinik
gözlemi gereklidir. Alçı sıkıyorsa ve dolaşımı bozuyorsa, zaman
geçirmeden derhal gevşetilmeli yada çıkartılmalıdır. Alçıyı
kesmek için titreşim özelliği ile alçıyı kesen alçı kesme motorları
kullanılır. Bulunamadığı takdirde sirkeli su içerisinde bekletmek
alçıyı yumuşatır ve kesilerek çıkarılabilir.

Sargı bezi
yardımıyla oluklu alçı yada atel yapılabildiği gibi , sargı bezinin
sarılmasıyla oluşan ve bir taraf üst ekstremiteyi tümüyle saran ve
tespit eden Velpau bandajı en çok omuz çıkıkları redükte edildikten
sonra kullanıldığı gibi , klavikula kırıklarında, akromioklaviküler
yaralanmalarda ve humerus üst uç kırıklarında da kullanılabilen bir
bandajdır (Şekil.12) .

Bu bandajda tespit edilecek taraftaki el karşı omuza konulur. Ciltte
tahrişi önlemek için kolun gövdeye temas ettiği kısımlar pamukla
desteklenir. Sargı bezini koldan gövdeye doğru ve omuzdan dirseğe doğru
sardıktan sonra kolun, omuz ve ön kolun hiç bir kısmı gözükmeyecek
şekilde sarılır. Sargı bezi sararken kural çok sıkı sarmamak , ancak
gevşekte bırakmamak şeklindedir. Bir evvelki sarılan kısmın ½ si ile ⅔
ünü katedecek şekilde sarılır ve eklem yerleri 8 şeklinde geçilir.
Üçgen sargı da omuz ve önkol travmalarında tespit sağlar. Jones bandajı
ayak bileğinden kasığa kadar sarılan bir bandajdır ve daha ziyade diz
yaralanmalarında kullanılır. Bir kat sarılan pamuk üzerine sargı bezi
sarılır. Sonra tekrar pamuk ve tekrar sargı bezi sarılır.

Elastik bandaj
çoğunlukla yumuşak doku lezyonlarında kısmen bir tespit sağlama ve
ödemi azaltma gayesi ile sarılır. Bunun dışında çocuklarda Klavikula
kırıklarında elastik bandajla sekiz bandajı yapılabilir. Ekstremiteye
elastik bandaj sarılırken de her zaman periferden başlanır, çok sıkı
sarılmaz; gevşek sarılırsa da fonksiyon görmez. Yine bir evvelki
sarılan kısmın ½ si ile ⅔ ünü katedecek şekilde sarılır ve yine eklem
yerleri 8 şeklinde geçilir. Sarılma işlemi bitince kopçaları ile
tutturulur. Sıkarsa veya gevşerse açılıp, yeniden sarılmalıdır.

Traksiyon

Kırıkların anlık redüksiyonu, geçici tespiti veya yavaş yavaş kademeli
redüksiyonu amaçlarıyla yapılır. Bunlardan birincisi; redüksiyon
gerektiren bir kırık kapalı yöntemlerle redükte edilecekse, burada
karşılıklı iki kişi kırığa traksiyon uygular ve bazı kırıklar sadece
traksiyonla yerine getirilebilirler. Bazen traksiyonla beraber kırığı
redükte edecek kişi değişik manevralar ve manüplasyonlar da yapabilir.
Bu şekilde kapalı redüksiyon başarıya ulaşmış ise kırığa derhal
sirküler alçı uygulanır ve bu şekilde kırık tedavisine başlanmış olur.

İkinci amaç kırığı nispeten hareketsiz hale getirmek ve ağrıyı ,
yumuşak doku hasarını azaltmakdır. Bunun için yapılan işlem cilt
traksiyonudur (İndirekt traksiyon). Bunun için gerekli alet set olarak
piyasada bulunmaktadır. Genellikle kalça bölgesi kırıklarında asıl
tedavi yapılana kadarki bir kaç gün boyunca kullanılır. Tibia yan
taraflarındaki cilde uygulanan traksiyon setinin ucuna 3 kg kadar
ağırlık asılır ve kırık nispeten hareketsiz hale getirilir.

Üçüncü amaç yani kırıkların kademeli redüksiyonunun sağlanması iskelet
traksiyonu (Direkt traksiyon) ile sağlanır. Bunun içinde kırıktan biraz
bir bölgeden kemikten geçirilen bir Steinman çivisinin dışta kalan
uçlarına önce bir üzengi biçiminde çelik tel yerleştirilir ve bunun da
ucuna takılan bir ip makaralı sistemden geçirilerek ucuna ağırlık
bağlanır. Çocuk femur kırıklarında Tub. tibiadan yapılan Russell
traksiyonu eskiden çok kullanılırdı. Veya yine çocuk femur kırıklarında
suprakondiler bölgeden geçirilen çiviye makaralı sistemle ağırlık
asılır, kalça ve diz 90o de tutulurdu (Doksana doksan traksiyon) (Şekil.13) .

Bugün suprakondiler bölgeden geçirilen bu çivi ve üzengi yardımıyla
ameliyat masasında traksiyonla anlık olarak femur redükte edilmekte ve
çivinin uçları alçı içerisinde bırakılmak suretiyle pelvipedal alçı
yapılmaktadır. Uygulanan bu yönteme inkorpore alçılama denilmektedir.
Humerus un sorunlu kırıklarında olekranondan iskelet traksiyonu
yapılabilmektedir. Bazı santral asetabular çıkıklarda femurdan iskelet
traksiyonu halen kullanılabilen bir yöntemdir. Sorunlu tibia
kırıklarında kalkaneustan iskelet traksiyonu yapılabilmektedir.
Servikal vertebra yaralanmalarında kafa üst kubbeden uygulanan Halo
traksiyonla ağırlık kontrollü bir şekilde artırılarak kırık veya
çıkığın redüksiyonu sağlanabilmektedir. Traksiyon yöntemi genel olarak
bu şekilde kırığın redüksiyonu sağlanıncaya kadar sürdürülür ve daha
sonra diğer dıştan tespit yöntemlerinden birine geçilir.

Eksternal fiksasyon

Kırığın proksimal ve distal bölgelerinden kemiğe dışarıdan uygulanan
çivi ,vida veya tellerin yardımıyla, dışarıda aaaal cihazlarla bunlar
birbirine bağlanıp, fragmanlara hakim olunması ve tespit sağlanması
yöntemine eksternal fiksasyon bu işe yarayan cihazlara da eksternal
fiksatör denilmektedir. Kırık yeri açılmadan bu işlem yapılabildiği
için , kırık iyileşmesini bozmama ve açık cerrahinin
komplikasyonlarından kaçınma avantajları vardır. 1900 lü yıllardan
itibaren uygulanmaya başlanan fiksatörlerin günden güne gelişmesi ve
çivi yeri enfeksiyonu gibi önemli bir komplikasyonunun uygun bakım
koşullarına ve antibiyotiklerdeki gelişmelere bağlı olarak azalmasından
sonra 1970 ve 1980 li yıllardan itibaren daha çok kullanılabilir
olmuştur.

Eksternal fiksasyon işlemi ameliyathanede ameliyat hazırlığı yapılarak
ve anesaaai (Genel yada rejyonel) altında yapılır. Bugün eksternal
fiksatörlerle kırıklara her planda hakim olunabilmekte, duruma göre
kırığa distraksiyon yada kompresyon uygulanabilmekte , kırık kaynaması
bir miktar sağlandıktan sonra dinamik duruma getirilerek kaynamanın
daha çabuk gerçekleşmesi sağlanabilmektedir. Özellikle açık kırıklarda,
enfekte nonunion ve psödoartrozlarda, pelvis kırıklarında, uzatma
ameliyatlarında endikedir. Bazı intraartiküler kırıklarla peri
artiküler kırıklarda , çok parçalı diyafiz kırıklarında da
kullanılabilir. Bakımı düzgün yapılmak şartıyla, kırık kaynaması
yeterli sağlamlığa ulaşıncaya kadar kalabilmektedir. AO tübüler
eksternal fiksatör, İlizarov sirküler eksternal fiksatör, dinamik
aksiyel fiksatörler bugün için çok kullanılanlardandır (Şekil.14) .

İnternal fiksasyon

Kırık bölgenin ameliyatla açılarak cerrahi redüksiyonundan (açık
redüksiyon) sonra bu iş için özel yapılmış olan ve vücut içerisinde
kalacak olan madeni tespit cihazları (İmplant) ile kırık fragmanların
tespitine internal fiksasyon denilir. Açık redüksiyon + internal
fiksasyon için osteosenaaa tabiri de kullanılmaktadır (Şekil.15) .

Genellikle plak , vida ve tellerle internal fiksasyon bu şekilde
yapılır. Ancak internal fiksasyon yapmak için açık redüksiyon yapılması
şart değildir. Kırık yeri traksiyon , manüplasyon yoluyla kapalı
redükte edildikten sonra kemiğin medullasına uzak yerden girilerek bir
intramedüller çivi yerleştirilebilir. Buna kapalı intramedüller
çivileme denilir. Hatta bu şekilde kırık yeri açılmadan ve kırık
biyolojisine de zarar vermeden yapılabildiği için bu yöntemin avantajlı
tarafları vardır. Bir de bazı kırıklarda (Çocuklarda humerus
suprakondiler kırıkları) kapalı redüksiyon sonrasında dışarıdan kırık
hattını geçecek ve redüksiyonu koruyacak şekilde Kirschner telleri ile
internal fiksasyon yapılabilir. Buna da perkütan çivileme yöntemi denilmektedir.

İnternal fiksasyon için kullanılan implantların biyolojik uyumlu
olmaları, toksik olmamaları , yeterli dayanıklılığa sahip olmaları,
yıpranma ve aşınmaya dayanıklı olmaları, vücut içinde tepki yapmamaları
ve tepkiye de maruz kalmamaları beklenir. Bugün için en çok kullanılan
maden karışımları paslanmaz çelik , titanyum alaşımları ve kobalt-krom
karışımlarıdır.

Bugün için yaygın olarak kullanılan bazı implantlar şu şekilde
sıralanabilir: Kirschner telleri, serklaj telleri, kilitli Kirschner
telleri, Knowles çivileri, Schanz vidaları, Steinman çivileri,
Küntscher intramedüller çivisi, Ender intramedüller çivileri, U
çivileri (Staple) , Rush çivisi, Smith Petersen çivisi, kortikal vida,
spongiöz vida, malleol vidası, kanüle vidalar, interferens vidaları,
düz plaklar, rekonstrüksiyon plakları, kompresyon plakları (DCP),
sınırlı temaslı kompresyon plakları(LCDCP), semitübüler plaklar, 1/3
tübüler plaklar, Dinamik kalça plağı (DHS), Dinamik kondil plağı (DCS),
Harris Muller plağı, L plak, Jewett plağı, T plaklar, anatomik plaklar,
Kilitli intramedüller çiviler, vertebra posterior enstrumantasyonları,
vertebra anterior enstrumantasyonları, parsiyel veya total
endoproaaaler.

Açık redüksiyon ve internal fiksasyonun avantajları:
Tam anatomik redüksiyon sağlanır, stabil fiksasyon sağlanır, kırığın
kaynaması için uygun ortam sağlanır, erken harekete izin verilerek
fonksiyonların kazanılması kolaylaşır ve uzun süreli immobilizasyonun
sakıncaları görülmez. Bunlara karşılık dezavantajlı yönleri ise :
Kapalı kırık ameliyatla açık hale getirilmiş olur ve enfeksiyon
gelişebilir. Kırık iyileşmesinin biyolojik safhaları bozulur ve kaynama
bundan dolayı gecikebilir.

Endikasyonları:

1. Kapalı yöntemlerle redüksiyonun başarısız olduğu kırıklar.
2. Mutlaka açık redüksiyon ve internal fiksasyon yapılması gerekli kırıklar:
a)Kopma kırıkları (Olekranon, patella, fibula başı, trokanter major vb)
b)Eklem içi kırıklar . Mutlak anatomik redüksiyon yapılması ve erken
harekete başlanması fonksiyonel bakımdan çok iyi sonuç verir.
c)İnterpozisyonlu kırıklar. Femur, humerus , tibia kırıkları.
d)Kırıklı-çıkıklar. Kalça, omuz , diz, dirsek kırıklı-çıkıkları.
e)Bazı epifiz kırıkları. Özellikle Salter-Harris tip III-IV kırıklar.
f)Replantasyon yapılırken kırık kemikler internal ve-veya eksternal fiksasyonla tespit edilirler.
3.Kırık
iyileşmesinin ameliyatla daha iyi, çabuk ve güvenli gerçekleşeceği
kırıklar. Femur boynu, trokanterik femur kırıkları, femur cisim ve
suprakondiler bölge kırıkları gibi kırıklar.
4. İnstabil vertebra kırıkları
5. Psödoartrozlar
6.Büyük
damar yaralanması yapmış kırıklar. Damar tamiri yapılırken kırığın da
güvenli bir tespiti, damarın yeniden zarara uğramaması için gereklidir.

Relatif endikasyonları:

1. Multipl kırıklar
2. Redüksiyon ve tespiti kapalı yöntemlerle çok güvenceli olmayan kırıklar. Tibia, humerus, ön kol çift kemik kırıkları .
3. Kaynama gecikmesi olan kırıklar
4. Patolojik kırıklardır.

» ÇANAKKALE HAKKINDA GENEL BİLGİ
» Ağız ve Dişler Hakkında Genel Bilgi
» Diş Taşı Hakkında Bilinmeyenler
» Göz hakkında bilinen doğrular ve yanlışlar
» Omurga Sağlığı Hakkında Sorular